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【眼形成・涙道】涙道疾患

眼形成・涙道
涙道疾患

星野 彰宏星野 彰宏

眼形成・涙道
涙道疾患

眼科専門医星野 彰宏

ほしの眼科 院長

流涙症とは

流涙症とは文字通り涙があふれ出て、涙目になる状態のことを言います。涙によって目が潤んだ状態では見づらさの原因にもなりますし、涙以外にも目やにが出たり、目の周りに炎症を起こすことによってただれたりすることもあります。
図1のように、涙は主に上まぶたの外側にある涙腺から分泌され、目の表面を潤したり、汚れを洗い流したり、酸素や栄養などを角膜(くろめ)に供給するといった役割があります。それから涙は目頭にある涙点から涙小管、涙嚢、鼻涙管を通って鼻腔に流れ出ます。
涙点から鼻腔までの通り道を涙道と言います。

導涙性流涙
図1クリックで拡大
導涙性流涙
図1

流涙症の原因

流涙症の原因は「分泌性流涙」と「導涙性流涙」に大別されます。
分泌性流涙とは、目にゴミが入ったり、逆まつ毛や目を擦って傷ができたなどの外的刺激があったり、結膜炎や角膜炎、ドライアイなどが原因で涙が過剰に分泌される状態のことを言います。
導涙性流涙とは、目頭にある涙点から鼻に通り抜ける排水管(涙道)が何らかの原因で詰まることによって、涙や目やにが溜まってしまう状態のことを言います。
導涙性流涙(涙道閉塞)は多くの場合が原因不明で、中年以降の女性に多い疾患とされています。
最近では抗がん剤の一種であるTS-1内服薬の副作用で涙道粘膜が障害され、詰まってしまうことが知られています。
また、先天性鼻涙管閉塞といって生まれつき涙道が詰まっている子もいます。(有病率は5~20%と報告されております。)

治療について

1.分泌性流涙
分泌性流涙は、異物が原因なら取り除いたり、逆まつ毛が原因であれば手術を行ったり、結膜炎や角膜炎が原因なら点眼治療を行うなどして、それぞれの原因に対して治療を行います。
2.導涙性流涙(涙道閉塞)
導涙性流涙
図2クリックで拡大

導涙性流涙(涙道閉塞)に対しては、人工涙液の点眼などで目やにを洗い流したり、感染予防のため抗菌剤点眼を処方したりして対症療法を行うこともありますが、根治治療は手術療法しかありません。
涙道閉塞は閉塞部位によって、涙点閉塞、涙小管閉塞、鼻涙管閉塞(図2)と大別されます。

導涙性流涙
図2

涙点閉塞の治療
入り口にあたる涙点閉塞だけであれば、そこを切開するだけで治癒するケースもあります。再閉塞予防のため涙管チューブを挿入することもあります。

涙小管閉塞
涙小管閉塞の場合は涙道内視鏡で観察しながら閉塞部位を解除して涙管チューブを挿入するといった手術を行います。

鼻涙管閉塞
鼻涙管閉塞も涙道内視鏡を用いて涙管チューブを挿入する手術を第一選択として行います。

涙道内視鏡手術
涙道内視鏡手術とは、涙点より0.9㎜径の非常に細いカメラを涙道内に挿入して、画像を見ながら詰まっている部位を穿破して、うまく開通したらシリコーン製の涙管チューブを2.3ヶ月ほど留置しておく手術です。涙点をほんの少し切開する程度なので、傷跡は目立たず、局所麻酔下で行えるため体への負担が小さく、手術時間は20分~30分前後、日帰りで行えるといったメリットがあります。ただし、手術の成功率が90%と必ずしも全員がうまくいくわけではありません。また、約30%の方が涙管チューブを抜いたあと、しばらくしてから再閉塞を起こし、2回目、3回目と再手術を行うケースもあります。
涙道内視鏡ではうまく開通できなかったり、手術自体はうまくいっても再閉塞を繰り返したりする場合は、後述する新たにバイパスをつくる手術(涙嚢鼻腔吻合術)を検討します。

3.涙道感染症

時々、閉塞部位で菌が増殖し、感染症を起こしてしまうケースがあります。
涙小管に感染を起こすことを涙小管炎、鼻涙管閉塞が原因で涙嚢に感染を起こすことを涙嚢炎と言います。

涙小管
涙小管炎の場合、長期にわたって目やにが続き、結膜炎として点眼治療を受けているにもかかわらず、改善しない患者さんに時々ある疾患で、涙小管内に石のように硬い菌の塊が溜まっていることがあります。治療は菌塊を除去して涙管チューブを挿入します。

涙嚢炎
涙嚢炎は急激に炎症を起こして目頭が腫れて痛みを伴う「急性涙嚢炎」と、痛みや腫れはありませんが常に目やにが出て、目頭を押さえると膿のようなものが逆流してくる「慢性涙嚢炎」があります。
急性涙嚢炎は、まずは抗生剤の全身投与で炎症を緩和させたあと、後日手術の計画を立てます。その場合は涙嚢鼻腔吻合術を行います。
慢性涙嚢炎に関しては、通常の鼻涙管閉塞と同じで、まずは涙道内視鏡手術を第一選択で行います。

涙嚢鼻腔吻合術
涙嚢鼻腔吻合術とは、目頭と鼻の間で2㎝ほど皮膚切開をして、歯医者さんのようにドリルで鼻の骨の一部を削って穴を開け、涙嚢と鼻粘膜をつなぎ合わせて新たにバイパスをつくるといった方法です。
局所麻酔下で行うことができますが、涙道内視鏡手術に比べると体への負担が大きい手術ですので、5日間の入院が必要で、手術時間は1時間半~2時間程度かかります。
皮膚を切開するため、時間とともにだんだん目立たなくなるものの、いくらかは傷跡が残りますが、確実に中に溜まった膿を取り除くことができ、成功率も95%以上と涙道内視鏡手術より高い治療効果が期待できます。

4.抗がん剤(TS-1)の副作用
抗がん剤内服薬であるTS-1の副作用として、角膜上皮障害(くろめに炎症を起こしてキズができる)と涙道粘膜が障害されて詰まる涙道閉塞があります。
角膜上皮障害の治療は点眼治療を行います。
涙道の治療ついては、まだ涙道が完全閉塞していなくて、特に自覚症状がない方に対しては、月に一度くらいの割合で涙洗(涙道の洗浄)と人工涙液の頻回点眼で目を洗うよう指導をしていますが、流涙の症状がある方は、涙道閉塞の予防目的も兼ねて、早期に涙管チューブを挿入します。
涙道閉塞を起こしてしまった場合は涙点切開、涙道内視鏡手術などの涙道手術を行いますが、難治性で治療が困難なため、完全に閉塞する前に治療が必要になります。
TS-1を服用されている方は自覚症状がなくても眼科受診をすることが必要です。
5.小児の先天性鼻涙管閉塞
小児の先天性鼻涙管閉塞に関しては、生後1年以内で90%が自然治癒することがわかってきているので、当院では感染症の予防目的で抗菌剤の点眼処方と、涙嚢マッサージといって目頭の少し内下方にある涙嚢を軽くマッサージをしながら経過をみます。
この方法で改善しない場合は、生後10か月前後から遅くとも1年半くらいまでに、先の尖っていない涙洗針を涙道内に挿入して、圧潅流法(あつかんりゅうほう)といって勢いよく水を流して、その水圧で鼻涙管を開通させるといった方法を行っています。
それでも改善しない場合は、2歳から3歳くらいになる頃、全身麻酔下で涙道内視鏡手術を検討します。
6.外傷による涙小管断裂
外傷によって目頭に傷を負ってしまうと、涙小管断裂といって涙道が裂けてしまうことがあります。その場合は、裂けた涙小管の断端を見つけて、涙管チューブを挿入した上で涙小管を縫合する涙小管再建術が必要になります。
その場合は涙道の専門医が対応できる施設で、できるだけ早く手術を行います。(遅くとも1週間以内。)

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眼科専門医 星野 彰宏
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