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目の病気の解説

【緑内障】緑内障とは

緑内障
緑内障とは

志賀 優志賀 優

緑内障
緑内障とは

眼科医志賀 優

日本赤十字社 岐阜赤十字病院 眼科

緑内障とは

緑内障とは、目から入ってきた情報を脳へ伝達する視神経という部位がダメージを受け、視野が狭くなってしまう病気です。
日本の失明原因の第一位が緑内障ですが、患者数は多く40歳以上での有病率は5%、70歳以上での有病率は10%という報告もあります。
現在の医学では緑内障で失われた視野を回復させることが出来ず、緑内障の治療とは進行を抑制するということになります。緑内障の進行には眼圧(目の中の圧力)が深く関わっており、眼圧が高いと視野障害は進行します。つまり、緑内障の治療とは眼圧を下げることです。(図1参照)

緑内障とは 緑内障とは
図1

分類

緑内障は大きく分けて開放隅角緑内障と閉塞隅角緑内障とに分類されます。
隅角とは、目の中の水(房水)の出口の事です。目をボールに例えると、眼圧とはボールに空気を入れた時の硬さになります。出口が詰まっている状態で空気を入れ続けるとボールはどんどん硬くなっていくように、隅角が閉塞していると眼圧は上昇します。
開放隅角緑内障は、緑内障全体の約80%を占めています。日本人はその中でも眼圧が常に正常範囲内の正常眼圧緑内障というタイプが最も多いです。進行は非常にゆっくりで、病気がかなり進行するまで自覚症状はほとんどありません。健康診断などで早期発見し、早期治療による進行予防が重要になります。
閉塞隅角緑内障は、隅角が様々な原因で閉じてしまい眼圧が上昇するタイプの緑内障です。風邪薬や睡眠薬、咳止めなど副交感神経を抑える薬は急性緑内障発作を引き起こす危険があるため、注意が必要です。
眼圧は21mmHgより高いと高眼圧と言われますが、急性緑内障発作では眼圧が40~80mmHgまで上昇する事もあります。頭痛や吐き気、眼痛、充血など、激しい症状が見られ、視神経障害が急速に進行する危険もあるため早急な対応が必要になります。
さらに細かい分類で小児緑内障や続発性緑内障など、原因や病態によって様々な種類の緑内障に分類されます。

症状

初期には症状を認めない事が多いです。典型的な症状は、視野の一部が見えなくなる視野欠損ですが、通常我々は両眼で物を見ているため、片方の眼に視野欠損があっても正常な眼によってカバーされてしまいます。
進行すると視力低下や、夜盲、視界の白っぽさ(霧視)などを自覚するようになります。
視野異常に気づいたときには、緑内障がかなり進行していることも少なくありません。末期になると、視力が低下して、最終的には失明に至る事もあります。(図2参照)

症状 症状
図2

検査

①眼圧検査
目の中の圧力を測定します。治療の目標とする眼圧の決定や治療の効果判定に用います。
空気で測定する方法や直接眼に機械を接触させて測る機械など、複数の種類があります。

②Optical Coherence Tomography(OCT:光干渉断層計)
網膜や視神経乳頭の断層像が撮影可能で、緑内障でダメージを受ける部位(神経節細胞層など)を抽出して解析出来ます。視野検査では異常が見つからないほど早期の緑内障の異常も検出できるため、早期診断に有用な検査です。

③視野検査
緑内障によって障害される機能的変化を評価するために用います。
視野検査によって緑内障の診断や、治療の効果判定を行います。静的視野検査と動的視野検査の2種類があります。(以下参照) 図はハンフリー静的視野検査の結果です。

  • 眼圧検査 眼圧検査
    眼圧検査
  • OCT OCT
    OCT
  • 視野検査 視野検査
    視野検査

治療

緑内障の治療は、①点眼②レーザー③手術の3種に分類されます。
治療の目的は全て「眼圧を下げる事」です。それぞれの治療法にメリット・デメリットがあるため、緑内障の種類、病期、それまでの治療経過などを総合し、患者さん一人一人にとって一番適した治療方法を提案します。

①点眼
房水の生産抑制や、流出促進により眼圧を下降させます。作用する場所によって様々な種類の点眼があります。
目標とする眼圧まで下降しない場合は点眼の追加が必要ですが、点眼にはアレルギーや角膜障害などの副作用があります。副作用によって点眼ができない場合や、3~4種類の点眼を使用しても眼圧下降が不十分な場合はレーザー治療や手術が必要になります。
②レーザー
レーザーにも様々な種類があり、閉塞隅角を改善するためのレーザー(レーザー虹彩切開術:LIやレーザー隅角形成術:LGP)や、房水の流出を促進するためのレーザー(マイクロパルス経強膜毛様体光凝固術)などがあります。緑内障の病態によって必要なレーザーの種類が異なります。
詳しくはマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術の説明をご覧ください。

その中でも、レーザー繊維帯柱形成術(SLT)は、最近注目を集めています。SLTは目の中からレーザーを照射し房水の流出を促進する治療です。今まで緑内障治療の第一選択は点眼治療で、眼圧下降が不十分な場合にレーザーが選択肢としてありましたが、点眼を開始する前にSLTレーザー治療をした方が視野障害の進行が遅いという報告もあり、治療の第一選択としての可能性もでてきました。全ての患者さんに適応がある訳ではなく一部無効症例もありますが、点眼なしで眼圧が下降すれば、点眼の煩わしさから開放されるというメリットがあります。(図3参照)
詳しくはSLTの説明をご覧ください。
レーザー レーザー
図3
③手術
手術は,点眼治療やレーザー治療など他の治療法によっても十分な眼圧下降が得られない症例に必要になります。
手術の種類として、濾過手術、流出路再建術、ロングチューブンシャント手術があります。
濾過手術は、眼内と眼外を繋ぎ、房水を眼外へと流す事で眼圧を下げる手術です。
眼圧を下げる効果は非常に強いですが、下がりすぎてしまうと脈絡膜剥離や低眼圧黄斑症が生じます。また、非常に稀ですが感染や出血などの重篤な合併症が生じることもあります。

流出路再建術は線維柱体という隅角の一部で房水の出口となる部分を切開することで流出を促進する手術です。濾過手術と比較し重篤な合併症を起こすことはほとんどありませんが、眼圧を大きく下げることは出来ません。 ロングチューブシャント手術は、シリコン製の人工物(glaucoma drainage devices:GDD)の先端(チューブ)を眼内挿入し、チューブに繋がったプレートを結膜下に留置し房水を排出します。複数回の濾過手術によっても眼圧下降が得られない難治緑内障に有効とされています。アーメド®緑内障バルブ、バルベルト®緑内障インプラントの2種類の方法があります。

最近は低侵襲緑内障手術(MIGS:minimally invasive glaucoma surgery)が注目されています。小さい切開創から、出血も最小限にした安全性の高い緑内障手術が今後主流になると考えられます。
濾過手術のMIGSとしてはExpress™(エクスプレス)というチューブを挿入する方法が、流出路再建術のMIGSとしてはiStent®(アイステント)やTrabectome®(トラベクトーム)、マイクロフックといった方法があります。
詳しくはMIGSの説明をご覧ください。

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緑内障治療が受けられる医療機関

眼科医 志賀 優
眼科医
志賀 優
緑内障は生涯にわたり治療が必要な病気です。信頼できる主治医を見つけ、何でも相談できる関係を築きましょう。自らの治療に興味を持って、自分の緑内障の進行度や治療の方法について主治医に積極的に質問する事も有効です。

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